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今天，我们一起和沈氏女科第19代传人沈绍功老先生学习。临床治疗头痛的医案三则。
沈氏女科 · 医案一
头痛 (肝逆上扰，痰瘀阻滞)
个人信息：孟某，女，52岁。
2003年6月28日初诊（夏至）。
病史：6个月前因情绪不舒而致头痛，近2周加重。
刻下症：头目胀痛伴眩晕、心烦易怒，两胁胀满，夜寐不宁，大便秘结，腰痠膝痛。
检查：舌尖红，质紫黯，苔黄腻，脉细滑。
血压130/85mmHg，心率76次／分。
辨证：肝主疏泄，肝气横逆，清阳不升，浊阴不降，头晕头痛；肝火扰心，夜眠不安，心烦易怒；热灼津液，便干难解；肝阳上亢，肾阴不足，腰痠膝痛；舌尖红，质紫黯，苔黄腻，脉细滑为痰热郁结之象。
其病位在肝，证属肝气上逆，痰瘀互阻。
诊断：头痛。肝逆上扰，痰瘀阻滞证；血管神经性头痛。
治法：平肝降逆，祛痰止痛。
投《太平圣惠方》金铃子散合《苏沈良方》大雄丸加味。
处方：川楝子10g、元胡10g、川芎10g、天麻10g、竹茹10g、枳壳10g、云苓10g、陈皮10g、石菖蒲10g 、郁金10g、莱菔子10g、生栀子10g、葛根10g、全瓜蒌30g、草决明30g。
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。
连服7剂后，心烦好转，大便自调，仍感头痛，后头部发热。
舌紫黯，苔黄腻，脉细滑，此为痰热渐化，瘀血明显，应加大化瘀之力。
上方去生栀子、全瓜蒌，加白菊、藿香、丹参、赤芍、丹皮、生山楂，配合口服脑立清胶囊，每次3粒，每日2次。
二周后复诊，头痛减轻，现感自汗明显，偶有头晕，舌黯红，苔薄白，脉沉细。
上逆之肝气平复，然营卫不和，卫表不固之象呈现，改为玉屏风散合桂枝加龙牡汤化裁。
生芪10g、炒白术10g、防风10g、浮小麦30g、生牡蛎30g、生龙骨30g、桂枝10g、赤白芍10g、藿香10g、天麻10g、葛根10g、川芎10g、白菊10g、川牛膝10g。
上方每日1剂，水煎分2次服。
连服14剂后，头痛消失，自汗已止。
投杞菊地黄胶囊、脑立清胶囊巩固疗效，未再复诊。
按语：中医认为头痛多由于外感或内伤而致脉络失养，清阳不升所引起。
本案患者头胀痛而眩，心烦易怒当辨为肝气上逆之证，一般多以天麻钩藤饮治疗，然其苔黄腻，此为痰火内结，脾胃不运之征。
若用杜仲、牛膝、寄生补肝肾之虚，则助火生痰；若加黄芩、石决明苦寒重镇之品，则易伤胃，故沈师采用大雄丸配川楝子、元胡为主方。
川芎活血行气，上行头目，祛风止痛，前人云“头痛不离川芎”；天麻既熄肝风，又平肝阳，为眩晕良药。
两药相配名曰大雄丸，善治内伤头痛。
川楝子清肝火、泄郁热、行气止痛，元胡“能行血中气滞，气中血滞”，两药相合成金铃子散，治一身上下诸痛，尤平上扰之肝逆；竹茹、枳壳、云苓、陈皮系温胆汤祛痰主药，以治痰瘀阻滞之本；莱菔子、草决明、全瓜蒌使邪从二便而解，以免关门留寇。白菊清泄肝热，浮小麦专治汗出要药，川牛膝平肝降逆，引血下行；因正值暑热之际，加藿香清解暑湿。
沈师降逆，注重升降理论，升清方能降浊；祛痰化瘀，强调润肠利尿，给邪以出路，方利于实邪之祛；除头痛要佐以引经药，川芎、葛根、白菊均属此用，3药本身又系止头痛效药，实乃“一举两得”之用。
沈氏女科 · 医案二
头痛 (中气不足，清阳不升)
个人信息：王某，女，43岁。
2002年9月9日初诊（白露）。
病史：右侧头痛10余年，间断服用止痛药，效果不著。
近2月来因感冒和劳累而致头痛加重，痛时难忍，痛处有条索状物，伴恶心欲呕，头目不清，食欲不振，食后胀甚，四肢乏力，大便溏薄。
检查：舌质淡，苔薄白，脉细弦。
血压90/60mmHg，心率66次/分，脑血流图示右侧脑动脉血流缓慢，脑血管痉挛。
辨证：此案由于中气不足，清阳不升，脑窍失养则见头痛，头目不清；劳则耗气，故头痛加重；食欲不振，食后胀甚系脾气不足，运化无力之征；脾虚湿困，则大便稀薄；舌质淡，苔薄白，脉细弦均为气虚征象。
其病位在脾。证属脾气不足，脑窍失养。
诊断：头痛。中气不足，清阳不升证；血管神经性头痛。
治法：补益中气，升清降浊。投以《脾胃论》补中益气汤加减。
处方：生芪15g、党参10g、炒白术10g、丹参30g、陈皮10g、石菖蒲10g、郁金10g、川楝子10g、元胡10g、升麻5g、葛根10g、蔓荆子10g、白芷10g、天麻10g。
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。
连服7剂后，头痛明显减轻，血压升为100/70mmHg，心率增为72次/分，仍感畏风怕冷，此为肺气不足、卫气不固之征，加防风、桂枝固护肺卫；川芎引药上行。
再服14剂，头痛已轻，畏风缓解，自感腰酸乏力，手足发冷，此为心肾阳气不足，气血不达四肢，应温通心肾，加川断、菟丝子、生杜仲、桑寄生、肉桂调补肾阳，生地、黄精、枸杞调补肾阴，活血通脉加地龙、僵蚕、蝉衣。
再服1月后，头痛消失，随诊2年，头痛未曾发作。
按语：《济生方·头痛论治》云：“夫头者上配于天，诸阳脉之所聚。凡头痛者，血气俱虚，风寒暑湿之邪，伤于阳气，伏留不去者，名厥头痛。”《张氏医通·头痛》云：“烦劳则头痛，此阳虚不能升，补中益气汤加蔓荆子。”
此案头痛，劳则加重，舌质淡，苔薄白，脉细弦，为中气不足之象。
治以补中益气汤加蔓荆子为主；气为血帅，血为气母，故加丹参养血和血，加强补气之力。
本案用药特色：
①大雄丸（川芎、天麻）为治头痛的要药。
②升麻、葛根升举阳气，引药上行，上荣脑窍。
③久病入络，应加入搜风剔络之品，如地龙、僵蚕、蝉衣。
④金铃子散为治疗内外伤疼痛的主要方剂，增强止痛之力。
⑤因患者畏风怕冷，此为卫气不固，责之为肺肾阳虚，应加入固表的玉屏风散，补肾的川断、菟丝子、生杜仲、桑寄生、肉桂等药，温肾阳，固卫表，可收其效。
沈氏女科 · 医案三
头痛（寒热错杂，虚实兼夹）
个人信息：李某，24岁.
2000年8月9日初诊（立秋）。
病史：左侧偏头痛近1年，每因用脑过度时诱发。
发作时头胀跳痛，且伴眩晕，短则60分钟，长则数小时，伴见面色苍白，恶心，呕吐苦水，口苦性躁，心烦意乱，冷汗阵出，四肢不温，难以入睡，气短神疲。
在西医院经过各项检查，均无阳性发现，诊断为血管神经性头痛，久经中西医治疗，包括针刺推拿，均难止痛，经病友介绍，来门诊求治。
检查：苔薄黄而润，脉沉细不数，血压125/80mmHg，心率68次/分。
四肢不温，面色苍白。
辨证：偏头痛均与足厥阴肝经有关，因肝经上头循额。
厥阴证乃寒热错之证，患者面白肢凉，舌苔薄润，脉象沉细为寒象；心烦失眠，恶心呕吐苦水，口苦苔黄系热象；气短神疲属气虚不足。其病位在肝。
证属寒热错杂，厥阴上逆。
诊断：头痛。寒热错杂，虚实兼夹证；血管神经性头痛。
治法：温清并治，攻补兼施。投《伤寒论》乌梅丸原方，改为汤剂。
处方：制附片10g(先煎半小时）、肉桂5g、干姜10g、细辛3g、川椒2g、黄连5g、黄柏5g、当归10g、党参15g、乌梅10g。
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，左偏头痛日渐减轻，情绪稳定，夜寐转酣，色泛红，苔薄白，脉弦细。上方改为每晚服1次，连服7剂。
2周后复诊，偏头痛已止，精神振作，苔薄白，脉弦细，嘱改服乌梅丸，早晚各1丸，连服1个月巩固疗效。
后伴同学门诊，称偏头痛一直未复发，期间虽经期末考试，也未头痛。
按语：张仲景创乌梅丸专治厥阴证，近人多用于治疗胆道蛔厥证，著名临床家叶心清首创用其止偏头痛，实属奇法，常常奏效。
本案寒重热轻，故5味热药用量为重，2味凉药用量为轻。
附片有毒，必须炮制，为防炮制时的疏忽，附片应先煎半小时，其药效保持，但乌头碱之毒性大为降低。
遵循古训，细辛不能过钱（用量3g以下），这是沈师组方的安全原则；川椒味麻，除云贵川数省外，口麻常难适应，重用川椒也别超过2g。
经方的特点是药精量宏，配伍严谨，只要切中病机则奏效明显。
沈师少用经方，认为时代变迁，环境改善，现代诸多方面与汉代很难相比，故经方应当改制发展，方能适应现有的病证。
沈师惟一例外的就是遵师经验，将“乌梅丸”原方改制汤药，止头痛有奇效。
沈氏女科650年传承，对很多药物的临床应用有着自己独特的心得和体会，这些经验经过时间的洗礼，临床验证有效，是拿来就能用的。
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