今天，我们一起和沈氏女科第19代传人沈绍功老先生学习。临床运用调肾阴阳方、温胆汤、二仙汤等沈氏女科特色方剂，治疗不孕症的医案三则。
沈氏女科 · 医案一
不孕症(气虚血瘀，痰瘀阻络)
个人信息：王某，女，38岁。
初诊：2012年9月22日（秋分）。
主诉：继发性不孕6年。
病史：患者2007年因胎膜早破行引产手术1次，至今未孕。
检查：双侧输卵管梗阻，西医告知无法自然受孕。
试管婴儿失败1次，体力不佳，遂来门诊求治。
刻下症：月经量少色黯，伴有血块，气短乏力，眼不欲睁，时有头痛，眠中多梦，怕冷，腰膝冷甚，大便溏稀，食纳尚佳。
检查：舌质暗红，苔黄微腻，舌下络脉紫，左脉沉细，右脉细弦。
子宫输卵管造影示：双侧输卵管梗阻。
中医诊断：不孕症—断绪（气虚血瘀，痰瘀阻络）。
西医诊断：继发性不孕（双侧输卵管梗阻性）。
治法：祛痰化瘀，补气通络。
方药：温胆汤加减。
组方：竹茹10g、枳壳10g、茯苓10g、陈皮10g、石菖蒲10g、郁金10g、山萸肉10g、刘寄奴10g、赤灵芝3g、丹参30g、生薏仁10g、白花蛇舌草30g、川芎10g、天麻10g、藿香10g、夜交藤30g。
上方每日1剂，水煎分2次服用。
二诊：续服7剂，气短乏力减轻，怕冷仍有，行走后足跟疼痛，大便质稀，每日2-3次，食纳健运，眼睛水肿。
舌质暗红，苔薄白，舌下络脉紫，脉细弦。
痰浊已去，应扶正补虚。
上方去温胆汤6味，加枸杞子、野菊、生地、黄精、生杜仲、桑寄生各10g，阴阳双调；赤灵芝改为5g补养气血；赤芍10g活血化瘀。
三诊：续服14剂，诸症皆缓，唯有咽红不适，颜面少量痤疮，舌质暗红，苔薄白，脉沉细，上方去藿香，加桑白皮10g清泻肺热。
四诊：续服14剂，怕冷减轻，大便黏滞不畅，颜面少量痤疮，余无明显不适，舌质淡黯，苔薄黄，脉沉细，上方去川芎，加乌药10g温肾散寒，紫草10g凉血透疹。
五诊：上方服用14服，欲试管婴儿检查发现早孕，大便不畅，已无怕冷，手足心热，夜间烦闷。
舌质淡黯，苔薄黄，双寸脉弦滑，余沉细。
治则滋阴补肾，清降虚火。
组方：枸杞子10g、野菊10g、生地10g、黄精10g、生杜仲10g、桑寄生10g、知母10g、黄柏10g、苏梗10g、黄芩10g、升麻10g、葛根10g、赤灵芝5g、草决明30g、夜交藤30g。
上方每日一剂，续服7剂。
六诊：大便通畅，阴道少量出血色暗，时有汗出，上方去知母、黄柏，加生鸡内金30g健脾和胃，仙鹤草10g补气止血，茜草10g凉血止血。
七诊：上方续服7剂，唯有自汗较多，余无不适停服中药，口服诺迪康胶囊2粒／次，正心泰胶囊4粒／次，每日2次。
后家人告知顺产男婴。
按语：《中藏经》曰：“积聚证瘕杂虫者，皆五脏六腑真气失，而邪气并，遂乃生焉”，虚实夹杂，本案即是。
患者引产术后，气血大伤血行不畅，胞脉瘀阻，致使输卵管梗阻，继发不孕。
然而舌质暗红，苔黄微腻，舌下络脉紫为痰瘀阻络之征，因其本虚不可大量活血化瘀，恐伤其正，故以“温胆汤”祛实邪为主，杜绝生痰之源，佐以丹参、川芎活血通脉，山萸肉、刘寄奴、赤灵芝补气扶正且不滋生痰浊。邪实去则应及时扶正补虚，沈师认为补虚之法“健脾不如补肾，补肾重在调肾”，故更方为“调肾阴阳方”加减，阴阳双调，佐以丹参、川芎、赤芍行气活血。辨证论治，攻补兼施，收效显著，自然受孕。
孕后遵循“胎前宜清”用以“知柏地黄汤”化裁滋补肝肾清降虚火，升麻、葛根以升阳举陷，黄芩、苏梗以清热安胎，仙鹤草以补气止血，茜草以凉血止血。诸药合用，顺利生子，母子体健。
沈氏女科 · 医案二
不孕症伴经间期出血
个人信息：周某，女，26岁。
初诊：2011年10月22日（霜降）。
主诉：不孕3年，伴月经间期出血，症状加重20天。
病史：患者婚后3年未孕，平素月经周期不规律，经间期反复出血，彩超检查子宫附件未见异常。
末次月经9月12日，行经4天，量多色黑，无痛经。10月1日始阴道出血淋漓不止，亦急于怀孕，遂来门诊求治。
刻下症：阴道出血20余天，量多色红，入睡困难，眠浅易醒，食纳尚可，大便溏稀。
检查：舌质淡黯，苔薄白，脉细弦。
中医诊断：不孕症，经间期出血（阴阳两虚，冲任不固）。
西医诊断：原发性不孕，排卵期出血。
治法：调肾阴阳，固冲止血。
方药：调肾阴阳方合当归补血汤加减。
组方：枸杞子10g、野菊花10g、生地黄10g、黄精10g、生杜仲10g、桑寄生10g、生黄芪10g、当归10g、仙鹤草10g、茜草10g、藕节炭10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、肉桂2g、黄连5g、夜交藤30g、白花蛇舌草30g。
上方每日一剂，水煎分2次服用。
二诊：服用7剂，出血明显减少，色暗红，畏寒，手足冰凉，眠中易醒，舌质淡黯，苔薄白，脉细弦。
效不更法，上方加升麻10g，葛根10g，升阳举陷；川断10g补肾固冲。
三诊：续服14剂。服用5剂时阴道出血即止，睡眠转佳。
因外感风寒，口干舌燥，微恶寒，舌质淡红苔薄黄，脉细弦，故而更方祛风散寒，养阴清热。
组方：元参10g、枳壳10g、陈皮10g、云苓10g、石菖蒲10g、郁金10g、香附10g、鸡血藤10g、生龙牡各30g、白花蛇舌草30g、芦根10g、荆芥5g、仙鹤草10g。
上方每日一剂，水煎分2次服用。
四诊：续服7剂外感以愈，新发外阴瘙痒，轻度宫颈糜烂，白带量多未有出血，舌质淡红，苔薄黄，脉细弦。
上方去生龙牡、荆芥、仙鹤草，加地肤子10g，葶苈子10g，蛇床子10g，祛风止痒，除湿解毒；丹参30g活血调经，且有“血行风自灭”之意，续服7剂。
五诊：外阴瘙痒已无，11月22日行经，量多有血块，头痛，便稀，睡眠尚可，舌质淡，黯苔薄白，脉细弦。
一诊方去肉桂、黄连、生黄芪、当归、川断，加川芎10g，天麻10g，调畅气血止头痛。
续服14剂，配合杞菊地黄胶囊，每次5粒，日2次。
六诊：月经干净1周后白带夹有血丝，腹凉便稀，口渴，偶有头晕，纳可眠佳，舌尖红苔薄黄。一诊方去肉桂、黄连，加麦冬10g滋阴生津，生薏米10g健脾化湿。
七诊：续服14剂，加减治疗2月余，经间期出血已无，检测怀孕。患者大便干燥，微感恶心，余无明显不适。遂在“调肾阴阳方”的基础上加升麻10g，葛根10g，草决明30g，生芪10g，当归10g，生鸡内金30g，黄芩10g，苏梗10g，仙鹤草30g，补肾安胎，升举阳气。
每日1次，两日1剂，续服14剂，未再复诊。后介绍亲友门诊求治告知2012年11月7日顺产一男婴。
按语：《证治准绳·女科》引袁了凡云：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时。……丹经云：一月止有一日，一日止有一时。凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……顺而施之则成胎矣。”脾主统血，肾主封藏，脾虚血失统摄，肾虚封藏失职，则冲任不固，出血反复。
沈师对虚证主张健脾不如补肾，补肾重在调肾，强调阴阳互根，“阴中求阳”“阳中求阴”，故此案拟以经验方“调肾阴阳方”补肾固冲。
方合当归补血汤益气生血，加仙鹤草为健脾补气奇药，又能止血；生龙骨、生牡蛎收敛固涩，利于止血。肾水不足既致相火上浮又致心火亢盛，必见心肾不交致入睡困难，眠浅易醒，方加交泰丸，仅黄连、肉桂二味药组成，前者清心火，后者引火归原，下济肾水，药精力宏，交通心肾，滋水降火。
伍夜交藤养血安神以增效；白花蛇舌草清热利尿，寒性反佐，且有“利小便以实大便”之意。
在孕期去利尿的白花蛇舌草，以防滑胎；再加升麻、葛根升举阳气，兼以安胎；黄芩及苏梗为安胎止呕的圣药。诸药合用，肾气充则主宰有力，月事以时下，故而有子，使孕期安全度过而顺产一子。
沈氏女科 · 医案三
不孕症伴闭经(阴阳失调，冲任瘀阻)
个人信息：李某，女，32岁。
初诊：2010年7月22日（小暑）。
主诉：婚后4年不孕伴停经4个月。
病史：结婚4年未孕，其夫精液检查正常。14岁初潮以来，月经2-3个月一行，周期不规律。
协和医院化验结果示，雌激素水平处于正常值低限；B超示多个囊性卵泡，诊断“多囊卵巢综合征”。自行监测基础体温升高不明显。用黄体酮等药物治疗多次，月经4个月未至。
刻下症：月经4个月未行，白带少，无明显痛经，腰偶酸困，纳可、眠可、二便调。
检查：舌暗红，苔薄黄，舌下络脉显现，脉沉细。
中医诊断：不孕症，闭经（阴阳失调，冲任瘀阻）。
西医诊断：多囊卵巢综合征.
治法：调肾阴阳，活血通经。
方药：二仙汤加减。
组方：知母10g、黄柏10g、当归10g、益母草10g、仙灵脾5g、补骨脂10g、蛇床子10g、川断10g、泽兰10g、鸡血藤10g、香附10g、伸筋草10g、桂枝10g、赤芍10g、红花10g、苏木10g、生山楂10g、地龙10g、丹皮10g。
二诊：8月26日（处暑）患者复诊，诉昨日月经至，量少色暗，无血块，无痛经，仅觉腰酸，舌淡黯，苔薄少，脉沉细。
自诉近期工作压力较大，夜寐不佳，大便略干。基础体温监测高峰仍不明显。方药改予调肾阴阳方加减。
组方：枸杞子10g、野菊花10g、生地10g、黄精10g、山萸肉10g、生杜仲10g、桑寄生10g、补骨脂10g、蛇床子10g、川断10g、泽兰10g、鸡血藤10g、伸筋草10g、桂枝10g、赤芍10g、桃仁10g、红花10g、夜交藤30g 、穿山甲粉3g(冲服）。
10月11日（寒露）来诊，告知已怀孕。
按语：本案虚证夹实。患者先天不足，肾精不充，阴阳不调，冲任衰少，经血不能按时满溢，故月经2-3个月一行。后使用大量激素治疗，使肾中阴阳不调之证更甚，瘀血内生，阻滞冲任，出现闭经、不孕。
治疗以二仙汤为调肾主方，现代研究证明，二仙汤具有明显的调整内分泌紊乱的功效，为治疗妇科疾病的常用效方。沈绍功教授根据经验，将温燥伤阴之仙茅、巴戟天易为温润缓和之补骨脂、蛇床子，加入活血调经之益母草，可同调肾中阴阳。鸡血藤、香附为沈师调经常用的经验药对，伸筋草具有引经胞脉的作用，对卵巢、输卵管病变有明显的效果。“血得寒则凝，得温则行”，故用桂枝温经通络，配合赤芍、地龙、红花、苏木、生山楂活血化瘀，疏通胞络。
二仙汤和调肾阴阳方为沈绍功教授治疗女科疾病的两个常用方剂。沈师认为在肾中阴阳失调的前提下，两方可以换用以提高疗效。本案初期使用二仙汤，虽使患者月经得下，但排卵仍不佳，故遵沈师经验，换用调肾阴阳方，取效。
沈氏女科650年传承，对很多药物的临床应用有着自己独特的心得和体会，这些经验经过时间的洗礼，临床验证有效，是拿来就能用的。
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