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今天，我们一起和沈氏女科第19代传人沈绍功老先生学习。临床运用桃红四物汤、补中益气汤等方剂治疗崩漏的二则医案。
沈氏女科 · 医案一
崩漏 (瘀血阻络，血不归经)
个人信息：杜某某，女，32岁。
初诊：2006年8月6日(大暑)。
主诉：月经淋漓不断3个月。
病史：患者14岁月经初潮，经期5天，周期25-28天。
结婚8年，月经基本正常，一年前因妊娠行药物流产1次后开始月经紊乱，出血不止，经行量多，夹杂血块，腹痛难忍。
曾去某妇幼保健院就医，B超及妇科检查均未见明显异常，诊为月经失调引起的不规则阴道出血而行诊刮术，病理示“子宫内膜简单型增生”。同时，给予西药(具体不详)治疗，效果较好，可停药后阴道又出血不止，量多有块，痛苦异常。
刻下症：月经淋漓不断，量多色黯，夹有血块，小腹胀痛拒按。
检查：舌质紫黯，边有瘀点，脉弦涩。
中医诊断：崩漏(瘀血阻络，血不归经)。
西医诊断：功能失调性子宫出血。
治法：祛瘀生新，引血归经。
方药：桃红四物汤失笑散加味。
组方：生地10g，当归10g，赤芍10g，川穹10g，蒲黄10g，五灵脂10g，桃仁10g，红花10g，丹参10g，益母草10g，香附10g，枳壳10g，川楝子10g，元胡10g，三七粉3g(冲)。
上方7剂，每日1剂，水煎分2次服。
二诊：服上方后开始月经量仍大，血块增多，腹痛难忍，血块流出后腹痛随之大减，精神转佳，服第5剂时，月经量开始减少。
现经量少，色偏暗，血块少，无腹痛。
前方加茜草10g，丹参30g，养血活血调经，再服7剂。
三诊：上方服用5剂后月经已基本干净，按之腹不痛，唯觉周身乏力，腰痛楚。
肾为腰之府，此乃日久下血，肾气亏损，阴阳两虚，按照沈氏经验，经后调肾，改用沈氏调肾阴阳方加减14剂，调补阴阳，调理冲任。
组方：枸杞子10g，野菊花10g，生地黄10g，黄精10g，生黄芪15g，当归10g，泽泻10g，山药10g，石菖蒲10g，郁金10g，生杜仲10g，桑寄生10g，桃仁10g，红花10g，夜交藤30g，炒枣仁10g。
四诊：服药后，腰酸减轻，精神好转，无其他不适，前方加益母草10g，丹皮10g，女贞子10g，旱莲草10g，补肾调经，续服14剂。
五诊：服上方10剂后，感乳房微胀，月经前期，治以活血化瘀调经，少佐疏肝之品，加公英10g，炒橘核30g，川牛膝10g，青皮10g，续服7剂。
六诊：服上方3剂时月经来潮，经行量中，色鲜红，血块减少，腹痛已不明显，宗前法四物汤加味活血化瘀，固冲止血。
前后加减治疗3个多月，停药后连续数月月经正常，无其他不适。
按语：患者因“药流”后胞宫瘀滞，新血难安，血不循经，故见经乱无期，为瘀血阻络所致之崩漏，此类患者不可见出血不止便行止血，而要用活血化瘀之法。正如傅青主所谓：“治法须行血以去瘀，活血以止痛，则血自止而愈矣”，只有去菀陈莝，化瘀生新方能澄源，而非一味固涩塞流，所以“先疏导，再止血，后调肾”。
首先用四物汤合失笑散加味，活血化瘀，止血调经。方中生地、当归、赤芍、川芎养血活血调经；蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、丹参、益母草活血化瘀止痛；香附、枳壳、川楝子、元胡行气散结止痛；加人三七粉加强化瘀之功。诸药共奏活血化瘀，以通为用，澄源而使塞流之效。
待血止后以杞菊地黄汤加减调肾固冲，生黄芪益气健脾，活血而不伤正，使经行顺畅。经前调气，经期再次活血化瘀，养血调经，使经畅而不留瘀。综观本案，审因辨证准确，按照沈氏经验，经前调气，经期调血，经后调肾，遣方用药，标本兼治，治崩经验，于此可见一斑。
本病用药特点：
1.瘀血阻络，“通因通用”，瘀去宫宁，血自归经，崩漏自止。
2.血止虚现，“补益肝肾”，肾主封藏，肾充肝舒，经漏能止。
沈氏女科 · 医案二
崩漏 (脾肾不足，气虚血瘀)
个人信息：高某，女，40岁。
初诊：2009年11月19日(立冬)。
主诉：月经量多2年余，月经淋漓不止20余天。
病史：近两年来，月经量多，经期较长。
半年前曾因月经过多，淋漓不断在当地医院妇科检查，确诊为子宫肌瘤，经治疗后好转，用药不详。本次月经20余天未净，求治于中医。
刻下症：行经23天至今未净，经血淋漓。伴有下腹隐痛，疲乏倦怠，腰膝酸软。
自觉头晕心慌，动则气短，常自汗出，夜寐多梦，大便溏薄。
检查：体型稍胖，面色㿠白，唇甲色淡，舌质紫黯，边有瘀斑，舌体胖大，齿痕明显，舌苔薄白，脉沉细弱。
化验检查：Hb86g/L。
B超示：肌壁间子宫肌瘤(4.1cm x3.5cm)。
中医诊断：崩漏，癜痕(脾肾不足，气虚血瘀)。
西医诊断：子宫肌瘤，月经过多。
治法：健脾补肾，益气摄血。
方药：补中益气汤加减。
组方：党参15g，炒白术30g，生黄芪20g，陈皮10g，当归10g，炒山药15g，黄精10g，柴胡10g，桑寄生15g，仙鹤草15g，杜仲炭10g，三七粉3g(分冲)，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，炒枣仁20g，五味子10g。
上方7剂，水煎服，每日两次。
二诊：一周后复诊，经血已净，下腹隐痛消失，头晕心慌减轻，汗出减少，睡眠改善。
仍有疲乏倦怠，腰膝酸软，面色㿠白，唇甲色淡。舌质淡黯，边有瘀斑苔薄白，舌体胖有齿痕，脉沉细涩。脾气不足明显改善，肾亏、血瘀之证犹存。标证收效，改为治本。
上方去收敛止血之煅龙骨、煅牡蛎、化瘀止血之三七粉、升提中气之柴胡，改杜仲炭为生杜仲10g，加玄参15g，浙贝15g，夏枯草15g，生牡蛎30g，丹参20g，在健脾补肾基础上合以《医学心悟》之消瘰丸及养血活血之丹参，加强软坚散结，活血化瘀之功效以治其本。继续服用24剂，水煎服，每日2次，每服六剂后停服一天。嘱下次月经见红即来诊调药。
三诊：服二诊药已三周，昨晚月经来临，经量一般，经血色红，血块不明显，无腹痛。自觉腰膝酸软减轻，倦怠乏力好转，头晕心慌消失，汗出不明显，大便已成形。睡眠一般，偶有梦。
舌质淡红，边有瘀点，齿痕缩小，舌苔薄白，脉沉细。脾肾不足之象好转。适逢经期，恐其复发崩漏，故复用健脾补肾，益气摄血之法未病先防。一诊方再服7剂。
四诊：本次月经行经7天，经血量较前减少，血色鲜红，无明显血块，无腹痛。再守二诊方加减治疗21剂。嘱其下次月经来潮时，改服三诊方或再来就诊。半年后患者电话告知，月经正常，贫血已愈，曾复查Hb12g/L，B超示子宫肌瘤约2cmx16cm，自觉无不适感。
按语：子宫肌瘤属于中医癥瘕积聚范畴，临床多用活血化瘀，软坚散结之法治疗。本例患者就诊时以月经过多，经血20多天未净为主诉，且出现贫血症状。故治疗用药时采用“急则治标”的原则，先益气摄血，收敛止血以求速效。待血止之后，缓则治本。关键是要结合月经周期用药，经期注重益气止血，经后注重逐瘀散结，且时时不忘培本固元，扶助正气。
用药体会：
①.崩漏之证，重调气血，久病应着眼于大补气血，血脱补气兼以温摄治法为要。
②.用药注重阴阳消长变化，如生黄芪、当归益气养血，其中黄芪能补脾肺之气以壮生血之源，当归味厚，为阳中之阴，具有养血和营之功，二者相伍，阳生阴长，气旺血生。
③.药物炮制与药物功效密切相关。如炒白术健脾止泻作用明显，而生白术则重在健脾益气。杜仲炭补肝肾兼止血止泻，生杜仲则补肝肾，强筋骨，壮腰膝。
④.煅龙骨、煅牡蛎：收敛固涩，止汗止血，镇心安神，善治一切汗证及心慌心悸，夜寐不安。
⑤.消瘰丸加丹参，软坚散结，活血祛瘀，为治疗癥瘕、包块的基本方药，长期坚持服用，必有疗效。
沈氏女科650年传承，对很多药物的临床应用有着自己独特的心得和体会，这些经验经过时间的洗礼，临床验证有效，是拿来就能用的。
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