国医大师李士懋先生，十分重视脉诊，为了将自己的多年经验传承下来，帮助更多有志的中医人，李老在生命的最后，录制了《仲景脉学求索》的课程。该课程是李老《溯本求源平脉辨证论治方法系列课程》、《伤寒论冠名法系列课程》的延伸。本文内容整理自李老讲授的《仲景脉学求索》课程。
表证脉浮，这不是只要是学过中医的就知道的基础知识么？
大学教材《中医诊断学》里面，切诊部分中关于脉诊的临床意义，白纸黑字的写着：
“脉浮，病位多在表”
你说教材都是临床不靠谱的学院派中医编的？那好，中医经典总可以了吧？张仲景的《伤寒论》里面，第一篇就是讲表证的太阳病篇，上来第一句话就是：
“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。”
就算别的篇可能背不下来，第一句话还是绝对能脱口而出的。
退一步说，中医四小经典里面，讲脉法的《濒湖脉学》，上来第一个脉就是浮脉，主病诗清清楚楚的写着：
“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘。”
看看，无论是学院派的教材还是中医经典，不论是汉代的四大经典还是明清的四小经典，都说表证脉浮，这事还有什么可讨论的么？
但只要你真上了临床，很快就会发现，很多有外感表证的病人，往往恶寒发热、头身酸痛都有了，但脉根本不浮！
更有甚者，有的脉不但不浮，而且还沉！
这要不给开解表剂，而照着少阴病治，往往不但恶寒发热头身酸痛解不了，还会出现口干咽痛，失眠烦躁，甚至尿血的症状（别不信，从恶寒发热到失眠尿血真的可能只有一剂麻附细辛的距离）。
那这是怎么回事？要是教材和经典不一致，还可以甩锅给“写教材的人都不读经典不懂中医”这样假装自high的理由，但经典和教材讲的一模一样，但临床却和经典教材说的都不一致，难道是经典有问题吗？
要明白其中的原因，还是得从脉诊的本质说起。
作为中医最重要的诊断方式，切脉切的是什么？
很多医家都有各自的表述，为了节约篇幅，就不一一表述了，直接说结论，切脉对于诊断的意义，无非就是：
脉为血脉，而血以充盈，气以鼓荡，所以切脉的目的，就是为了感受并判断人体内气血的状态。
而脉浮的表现，无非就是因为各种原因，人体内的阴阳失去平衡，气血被鼓荡起来了。
比如感受外邪，正邪交争；比如内热壅盛，气盛血涌；比如久病体虚，阳气浮越，等等……
注意，这里讲的是脉浮的原因。意思是，虽然脉浮可能是因为感受外邪、内热壅盛、久病体虚等原因，但不是说，当感受外邪、内热壅盛、久病体虚时，脉就一定会浮起来。
那么，回到正题，当人体感受外邪时，气血又是怎样变化的呢？
这就必须从中医讲的外邪的分类和性质来分析了。
外邪无非是风、寒、暑、湿、燥、火（火邪一般也可以视作温邪）的六淫：
但其中暑邪一般是直入阳明，有表证的暑邪多是夹了寒或夹了热的湿邪；而燥邪一般多是内部津液亏虚才会表现出异常，无论凉燥还是热燥都是内因为主而兼有寒热表证，所以讨论表证，暑、燥可以不用管。
那剩下的，就是最主要的风、寒、温、湿四大外感邪气了。
先说风邪。我们都知道，风邪属阳，性质发散开泄。
一般容易感受风邪的人，往往因为体虚表不固，腠理开泄，因此太阳中风的本质也可以说是虚人外感，张仲景治疗太阳中风的桂枝汤就是典型的“扶正祛邪”之法，除了调和营卫之外，有明显的补虚、扶固脾胃之气的功效，而发汗其实还需要依赖“辅汗三法”才能达到驱邪外出的效果；后世治疗表虚易受风的玉屏风散也是明显的补虚固表的作用。
但既然是虚证，那完全可能出现患者本来就气血虚弱，无力卫外，风邪因此乘虚而入，开泄腠理而汗出，进一步加剧虚证。
这对本来就处于虚损状态的气血无疑是雪上加霜，此时更加无力充盈、鼓荡血脉，那么此时，脉完全可以浮不起来啊！
实际上，很多医生也都深有体会：现在人的身体普遍太虚了，感个冒脉都浮不起来！
所以，外感风邪时，脉是会出现阳浮而阴弱的表现，但也完全可以弱而不浮，甚至直接就是沉弱脉。
那外感寒邪呢？
众所周知，中医认为，寒邪属阴，主收引、凝涩、沉降。
一旦这种邪气侵袭人体，本来正常运行的气血，自然就会被寒邪收引，甚至郁闭、敛涩起来。
而当气血处于被收引、敛涩的状态时，脉当然不会表现为浮象了。
所以，外感寒邪，尤其是初感寒邪时，脉往往也不是表现为浮紧，而是多见沉紧之象。
风和寒说完了，那温邪，或者说热邪、火邪侵犯人体时，脉象会怎么样呢？
我们肯定都知道温病体系对温邪的经典描述：“温邪上受，首先犯肺”。
而肺为华盖，司主一身之气，卫气要靠肺来宣发，津液要靠肺来敷布，一旦被温邪侵犯，肺气贲郁，失去了宣发肃降的功能，则卫气不能宣发、营气不能敷布，气血不能温煦体表，这种情况下，脉往往表现的不是浮数，而是沉而燥数或沉而动数。
所以温病初起时，脉也往往不浮。
那感受湿邪，脉浮不浮呢？
一般来说，往往先有内湿，才容易招感外湿。湿为阴邪，其性重浊、黏滞，会阴滞气的疾动，妨碍人体的运化。
而气血一旦被湿邪粘滞，自然也无力鼓荡浮越，脉多表现为濡脉，但却未必会是浮濡之脉。
于是，在穷举了所有邪气的性质后发现，外感表证，无论风邪、寒邪、温邪还是湿邪，脉都可以不浮，尤其是初起之时，患者的脉往往还多会现沉象。
不信的话，临床上多观察，表证初起时，脉往往真的不浮。
但是，这并不是说，表证脉就肯定不浮。毕竟，古今无数典籍都认为浮脉主表表证脉浮，绝不是没有道理的。所以，问题不在于争论表证是脉浮还是脉沉，而是一定要弄明白，什么情况下表证脉浮，什么情况下表证脉不浮。
之前从六淫邪气和气血运行的角度分析了表证初起阶段脉为何不浮，那经典里说的脉浮又是什么情况呢？
注意，我们说表证初起脉不浮甚至多沉，可是特别强调了表证初起，但一旦感受外邪，表证肯定不会一直停留在“初起”的阶段，必然要进一步发展。而随着时间推移，无非就是两种情况：
正气比较虚的人，始终无力鼓荡血脉，所以表现为不发热、脉不浮，但一直保持在恶寒乏力周身不适的表证不解的状态；若正气特别虚，邪气就直接入里，变成三阴证了。无论哪种情况，脉可能还真的一直浮不起来。
但大部分人都不会虚到这种程度。大多数情况是，身体里的卫阳被外邪郁闭后开始化为郁热，而郁热总要伸发挣扎，而气血被这种初起的郁热鼓荡起来了，人体开始出现发热的表现，此时脉自然就表现为浮象了。
如果是风寒，郁热可能直接就把邪气往外顶，此时用麻黄汤之类的辛温解表剂帮助一下，可能病就覆杯而愈了；但如果本身有内热，郁热被邪气激发起来后又被郁闭在里，那就需要大青龙汤之类的表里双解剂解表清里，或者表解了而内热不清的需要用白虎汤之类的直接清里。
而现实的情况是，表证初起时，病人的选择往往并不是去找医生，而是选择“多喝热水”，或者干脆什么都不做，打算自己“硬扛”。
直到烧起来以后感觉扛不住了，迫不得已才去找医生。而此时大夫观察到的脉象，自然就是正邪开始交争时的浮脉，而早已不是“表证初起”的阶段的沉脉了。
就像伤寒论第35条说的：
“太阳病，头痛，发热，身疼，腰疼，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”
后世把“发热，恶风，无汗，头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，气喘”被称为“麻黄八证”，但这“八证”并没有脉浮什么事。
真正把脉浮和麻黄汤联系到一起的，是伤寒论第46条：
“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”
这里的脉浮紧说的是“八九日不解，表证仍在”，可见此时的“脉浮紧”已经是阳气起来之后，正邪开始在太阳交争的表现，早已不是表证初起的时候了。
所以，我们熟背的“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”，脉浮应该指的是太阳表证发展到一定阶段，或者说，是病人自己扛不住要找医生的阶段，而并不是表证初起的阶段。这也是一般而言，医生遇见的表证患者最多的情况。所以，浮脉主表，表证脉浮，说的也没错。
但这并不意味着，没有表证初起时，或者脉还没浮起来，就来看病的患者。
更不能因为摸不到浮脉，就认定病人没有表证。
毕竟，张仲景在“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”后面，紧跟着就是这么两条：
“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”
“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”
医圣说的很清楚，太阳中风脉缓，太阳伤寒脉紧，根本没提脉浮不浮的事啊！
甚至还写下了“或已发热，或未发热，必恶寒”这样把“恶寒”加了“必”字这种百分百确定的症状的文字，但都没提脉浮的事。
可见，医圣毕竟是医圣，人家应该也清楚，表证的诊断标准，并不是脉浮。
更何况，现在很多人体质，已经虚到就算发热脉紧了，也不一定能浮起来呢。
所以，浮脉可以主表，但沉脉亦可以主表，临床要是遇到了明明有突然恶风、恶寒之类的表证典型特点，但可不能就因为脉不浮，而忽略的表证，当成纯粹的阳虚来治啊！
观看：国医大师李士脉学心悟
观看：脉学心悟 脉诊的意义
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