外感湿热邪气而导致的温病，称为湿热病。其特点是：身热不扬、气机阻滞、脾胃运化功能障碍、水液代谢失常、病势缠绵难愈。因为湿热病与温热病的性质和特点有所不同，故如何针对其性质和特点进行及时有效的辨治，首先就涉及湿热病的辨证纲领及治疗原则与禁忌问题，本文就此展开论述。
湿热病的辨证纲领——三焦辨证
三焦辨证由清代著名温病学家吴鞠通所倡导。他在《温病条辨》一书中，“以三焦为纲”，按温病对人体脏腑的侵害而将其划分为上焦温病、中焦温病、下焦温病三大类别，以此标明温病由上焦至中焦、下焦的纵向传变规律，并对其病变部位做出定位诊断。因为湿热病乃外感湿与热两种邪气而为患，湿热熏蒸，弥漫表里，往往初起即呈卫气同病，在其发展过程中，湿热不化燥一般不入营血，而始终流连气分。从湿热病的发展过程来看，卫气营血的阶段性并不明显，而多呈三焦传变之势。因此可以说，三焦辨证最适于指导湿热病的辨治，这正是本文以三焦辨证作为湿热病的辨证纲领的依据。
三焦的生理概念
“三焦”一词及其生理概念，首见于《内经》，《难经》中对其又有所补充。归纳起来，主要有下述四个方面的内容：
人体阳气运行的通道——气道 《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别始也，主通行三气，经历于五脏六腑。”这段文字说明，三焦为原气（指真气，即人体一身之气）所使，它的生理功能是通行三气（即宗气、中气、元气），使三者在人体内运行，贯穿五脏、六腑及其所联系的经络、组织、器官。同时，三气在运行过程中又互相结合而构成原气。由文中可以看出，三焦是人体阳气运行的通道，简称气道。
人体水液运行的通道——水道 《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”决者，开通也。渎者，水沟也。从文中可以看出，三焦是人体内开通的水沟，也就是水液运行的通道，简称水道。
因为气帅水行，所以气道与水道是一致的。三焦既是气道，又是水道。就是说，阳气推动着水液在三焦通道中运行而敷布周身。即如《灵枢·五癃津液别》所云：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”可见，三焦是阳气推动水液在人体内代谢的场所和通道，也就是气化的场所和通道。
划分人体上、中、下三个部位 《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”由这段文字可以看出，上焦是指胃上口以上，膈上胸中的部位。中焦是指胃腑之所在，即膈以下脐以上的部位。下焦是指大肠、膀胱之所在，即脐以下的部位。上焦、中焦、下焦三者合称为三焦。
一般说来，将脏腑按解剖部位分属于三焦，上焦有心、心包与肺；中焦包括脾、胃、肝、胆；下焦包括小肠、大肠、肾、膀胱。需要附带说明的是，由于在温病过程中，胃与大肠的病变关系密切，肝与肾的病变关系密切，故吴鞠通在《温病条辨》中将大肠的病变与胃的病变一并列于中焦；将肝的病变与肾的病变一并列于下焦。
关于上、中、下三焦的生理功能，《灵枢·营卫生会》中概括为：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”就是说，中焦胃腑腐熟水谷，象发酵一样，泡沫浮游，其精微物质由脾脏输送于上焦。上焦心、肺，像天降雾露一样，将水谷精微敷布于周身，以营养人体。下焦诸脏腑像水沟一样，使代谢所产生的水谷浊气变成尿液与粪便，不断排出体外。总之，三焦总司人体一身之气化，是水谷消化、吸收，精微物质的转输、敷布及糟粕排泄的场所和通道。
人体传化之腑中的一腑 《素问·五脏别论》云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑。”此文中对三焦生理概念的论述，是将其视为人体传化之腑中的一腑，其生理功能是排泄人体内的浊气。
《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”文中之“孤”字，乃独一无二之意，是言三焦为人体内最大之腑。明代张景岳在《类经·藏象类》中称其为“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”。可见，三焦既是人体传化之腑中的一腑，又是其中最大之腑，它囊括了人体内的所有脏腑。由此言之，把三焦作为一个具体的传化之腑和以之划分人体上、中、下三个部位，这两个生理概念是一致的。也就是说，三焦作为人体内最大的“孤之府”，它包容了上焦、中焦、下焦所属的各个脏腑。
综合上述四个方面的内容，从生理概念上来看，三焦是包括了上焦、中焦、下焦所有脏腑的，最大的传化之腑。它是人体气化的场所和通道，人体阳气和水液的运行，食物的消化、吸收，精微物质的转输、敷布及糟粕的排泄，均在三焦“孤之府”内进行。所以，三焦的生理功能，实际上是人体上、中、下三个部位所属各脏腑生理功能的概括。
三焦湿热证候的病机及证候特点
湿热病多发于雨湿季节，一般多同时感受湿与热两种邪气而为患；或外感湿邪，因湿而郁热；或素体湿热内蕴，复感时令之邪，内外相引而发病。其病机可简要地概括为：湿热弥漫，气机阻滞，从而导致三焦所属各脏腑功能失常的病变。因其为湿与热两种邪气相合而致病，故其病变既有湿邪为患的特点，又有热邪为患的反映。湿为阴邪，重浊黏腻，遏阻气机；热为阳邪，其性蒸腾开泄。两种不同属性的邪气相合而为患，就决定了湿热病临床表现的各种特殊性，其特点可概括为如下四个方面。一是季节性强，多发于夏秋之交。此时气候炎热，雨量较多，热蒸湿动，弥漫空间，故易侵袭人体而发病。
二是以脾胃为病变中心，弥漫周身，阻滞气机，导致水液代谢失常。脾主湿而恶湿，湿热邪气侵袭，往往困阻脾胃，使其升降失司而致水湿停聚。湿愈盛则脾胃愈困；脾胃愈困则湿愈滞，故湿热病多以脾胃为病变中心。因湿乃弥漫性邪气，特别是湿与热合，热蒸则湿动，故更易弥漫周身而致一身表里上下症状同时出现。湿热弥漫则阻滞气机，使气化不利而三焦水道不通，故湿热病中多见水液代谢失常的临床表现。
三是临床多见矛盾症状。湿与热两种邪气同时为患，二者既各自显示其特性，又相互影响，形成湿热裹结、湿遏则热伏、热蒸则湿动的状态，故临床每见矛盾症状迭出。如身热不扬，发热而皮肤不灼手，或初扪之反凉，久扪之则热；脉不数而反濡缓；面不红而反淡黄；精神不烦躁而反呆痴；口干而不欲饮；大便数日不下，但不燥结而反溏滞等。
四是病程长，缠绵难愈。湿与热互相裹结，如油入面，难解难分。湿性黏滞，难以速除，而有形之湿不祛，无形之热则蕴于湿中而不能解。湿愈滞则热愈郁；热愈蒸则湿愈黏，其势胶着难解，往往迁延时日，缠绵难愈。
湿热病初起一般多先犯上焦，进而渐次传入中焦、下焦，即吴鞠通所说的“始上焦，终下焦”。按照三焦辨证，可将湿热病的发展过程分为上焦湿热证候、中焦湿热证候、下焦湿热证候三大类别。这三类证候，标志着湿热病发展过程中病变所在的中心部位和其病程的阶段。
上焦湿热证候 是湿热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系，导致卫外失司，肺失宣降，水液代谢失常的病变，它是湿热病的初期阶段。其邪气虽由表而入，但湿热又往往弥漫于里，影响肺、脾两脏，故湿热病初起多见表里同病。其证候特点是：恶寒，发热，身热不扬，头身重痛，舌苔白腻，脉濡。同时还可兼见脘痞纳呆，小便不利等中、下焦症状。
上焦湿热证候除肺系病变外，还可见湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽心包之证。其证候特点是：身热不扬，表情淡漠，神识呆痴，时昏时醒，舌苔白腻，脉濡滑。
中焦湿热证候 是湿热邪气郁阻脾胃，导致脾胃运化功能障碍，气机阻滞，升降失司的一类证候。由于人的体质差异，湿与热两种邪气的轻重程度不同，或治疗中用药的影响，其证候又有湿重于热、湿热并重与热重于湿三种类别。三者虽然有异，但因其皆属脾胃升降失司的病变，故其共同特点是：脘痞腹胀，纳呆食少，大便溏滞，舌苔腻，脉濡。由于湿热弥漫，头身重痛，小便不利等上、下焦症状亦可同时出现。
下焦湿热证候 是湿热邪气侵入下焦的病变。因其湿热裹结，热蕴湿中，故虽在下焦而一般不损伤肝血肾精，而是湿热阻滞于膀胱或小肠、大肠，导致水液代谢失常，饮食物传导失司的一类证候。其虽亦有湿重于热与热重于湿之别，但共同特点是：小便或大便排出障碍，舌苔腻，脉濡。由于湿热弥漫，头身重痛，脘痞纳呆等上、中焦症状亦可同时出现。
三焦湿热证候的传变规律及其相互关系
由上述可见，湿热病的传变规律一般来说是按上焦湿热证候→中焦湿热证候→下焦湿热证候的顺序渐次递传。但因湿热弥漫，由上焦可以波及中、下焦；由中焦可以波及上、下焦；由下焦亦可波及中、上焦。三焦湿热证候的这种以一个部位为中心而影响其他部位的特点，是由其致病邪气具有弥漫性的特性所决定的。
由于人体禀赋的差异及邪气入侵的途径不同，湿热病沿上、中、下三焦的传变规律也并非固定而不变。如邪从口入，初起即发于中焦者有之；邪气由下袭入，初起即病于下焦者亦有之。但无论其发生发展情况如何变化，只要掌握了上、中、下三焦湿热证候各自的病机及其证候特点，就能抓住辨治的关键。可见，三焦辨证对湿热病的临床辨治具有重大指导意义。
总的来说，其临床意义有二：一是对湿热病不同发展阶段中三类不同证候的概括；一是标明了湿热邪气所在的部位及其由上至下，纵向发展的一般规律。上述二者互相联系，为临床辨治湿热病及判断其预后提供了可靠依据。
湿热病的治疗原则
祛湿清热
湿热病是湿与热两种性质不同的邪气同时侵犯人体而为患，故其治疗应从祛湿与清热两方面入手。然湿与热合，热蕴湿中，湿不祛则热不能清，所以治疗重点在于祛湿。因上、中、下三焦湿热证候的中心部位不同，在治疗中，当针对其病变中心部位，选用相应药物，因势利导，以驱邪外出。但湿热邪气易于弥漫三焦，故在治疗时，亦须兼顾三焦。兹将三焦湿热的具体治法分述如下。
辛温宣透，芳香化湿 简称辛宣芳化法，适用于上焦湿热证候。即用辛温芳香，轻扬宣透之品，化湿透热以宣肺气，疏通肌腠，使腠理通达，微有汗出，则湿邪可渐从小汗而解。湿祛则热不独存，亦随汗出而散。常用药物如：藿香、白芷、苏叶、香薷、苍术等。佩兰、青蒿、银花虽非辛温之品，但具芳香宣化之功，临床亦可配入。此即吴鞠通《温病条辨》中所说的：“治上焦如羽，非轻不举。”
辛温开郁，苦温燥湿 简称辛开苦降法，适用于中焦湿重于热证候。即以入中焦之辛温与苦温药物相配，辛开苦降，燥湿化浊，调理脾胃，使之恢复升降之平衡。常用药物如：半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草果、厚朴、枳实、大腹皮、陈皮、白术等。此即吴鞠通所说的：“治中焦如衡，非平不安。”
苦寒清热燥湿 适用于中焦湿热并重或热重于湿证候。即选用苦寒之品，以达清热燥湿之目的。常用药物如：黄芩、黄连、栀子等。应当说明的是，治疗湿热病使用苦寒药宜审慎，必属热重于湿者方可投之，若属湿热并重者，可辛温、苦温与苦寒同用，以辛开苦降，清热与燥湿并施。若湿邪重者，苦寒当忌用，防其冰伏湿邪，反致病势难解。
淡渗利湿 适用于下焦湿热证候。即用淡渗之品，利尿以渗湿，使湿热从小便而驱。常用药物如：滑石、通草、茯苓、生薏苡仁、泽泻、猪苓、车前子等。若下焦热重于湿者，可于淡渗利湿之中选加苦寒泄热、通利水道即苦寒清利之品，如：栀子、木通、竹叶等。
兼顾三焦 因湿热易于弥漫三焦，临床上除针对病变中心部位进行治疗外，亦须兼顾三焦。即治上焦不忘中、下焦；治中焦不忘上、下焦；治下焦不忘中、上焦。这也正是临床处方中辛宣芳化、辛开苦降与淡渗利湿药物常常并用的原因之所在。
健脾益气，醒胃消导 脾主运化而升清；胃主受纳而降浊。湿热病中，湿热最易困阻脾胃而致升降失司，消磨、运化功能障碍。故治疗时应在祛湿清热之中配入健脾益气之品，如：茯苓、生薏苡仁、白术等；醒胃消导之品，如：砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麦芽、炒薏苡仁等。
理气行滞，开通肺气 湿邪重浊黏滞，易阻滞气机。气机不畅，则水道不通而湿不能去。故治疗中必配入理气行滞药物，以宣畅气机，使气行则水湿亦随之而行。常用药物如：厚朴、枳实、大腹皮、陈皮、藿香梗、苏梗等。肺主通调水道，肺气开通则水道畅而湿热有其出路。故治湿热病亦常配入开通肺气之品，如：杏仁、桔梗等。此外，辛宣芳化药物轻扬宣透，亦有开通肺气之功。
湿热病的治疗禁忌
忌大汗
湿热邪气侵袭上焦，郁阻肌腠，宜用辛宣芳化之品宣透肌腠，使腠理通达，微有小汗而邪从汗解。但大辛大温如麻黄、桂枝之类却属忌用。因湿性黏滞，难以速除，必取微汗，方能缓缓去之。用麻、桂虽欲取大汗而不可得，不唯湿不能去，其温窜之性反易助热动湿，鼓动湿邪内闭心包，上蒙清窍，而致神昏、耳聋、目瞑。即如吴鞠通所云：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。”
忌大下
湿热邪气郁阻胃肠而致腑气不通，忌纯用大黄、芒硝之类大寒峻下之品。因湿邪黏滞，非一攻可下，用之不唯湿不能去，反易损伤脾阳，导致洞泄寒中而下利不止。即如吴鞠通所云：“下之则洞泄。”
忌滋补
湿热病中，往往出现午后身热，口渴等见症，此乃湿邪所致，并非阴虚使然。若误诊为阴虚而妄投生地黄、麦冬之类滋补之品，则易滋腻助湿，反使其病胶着难解。即如吴鞠通所云：“润之则病深不解。”
忌温补
湿为阴邪，易于遏伤阳气。在湿热病过程中，由于湿阻气机，阳气不通，往往出现面色淡黄或苍白，四肢不温，倦怠乏力等见症，此乃湿阻气机，并非虚寒，若误诊为阳气虚而率投党参、黄芪之类甘温补气之品，则壅滞脾胃而助长湿热，反使湿热郁蒸而加重病情。即如叶天士所云：“不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。”
饮食宜忌
湿热病过程中及其恢复期，脾胃呆滞，饮食以清淡稀软为宜。甜、黏、油、腻、冷、硬等难于消化之物应忌，防其损伤脾胃而助长病势。
This article first appeared on WFAS世针教育
Like this TCM article? Read more similar articles here! Or follow our Facebook Page or subscribe to our mailing list to stay updated on any new TCM articles, promotions and happenings!
Looking to learn more about Traditional Chinese Medicine? You may find your suitable TCM lessons here!
Comments